De ketenavond op 5 juni stond in het teken van de nieuwe Levelcriteria die dit jaar door de Nederlandse Vereniging voor Traumachirurie (NVT) zijn vastgesteld en goedgekeurd door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) en het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ).

Bestemming traumapatiënt en de levelcriteria – Arjan Bruintjes Verpleegkundig specialist RAVU
Arjan Bruintjes legt uit waarom triage in het veld niet automatisch leidt tot presentatie in het juiste level ziekenhuis. De levelcriteria zijn opgesteld op basis van achteraf gescoorde en vastgestelde letselernst. Prehospitaal is de besluitvorming om de patiënt naar bijvoorbeeld het level-1 traumacentrum te rijden gebaseerd op het toestandsbeeld en interpretatie van de ambulanceverpleegkundige. Het Landelijk Protocol Ambulancezorg ondersteunt hierbij. Maar ook omgevingsfactoren spelen een grote rol. Vooral voor de groep patiënten van wie de ernst van het letsel prehospitaal moeilijk te duiden is, kan het lastig zijn om het juiste level ziekenhuis te kiezen.
Om de prehospitale triage beter aan te laten sluiten op de keuze van het ziekenhuis is laagdrempelig contact belangrijk. Een snelle terugkoppeling na presentatie kan de ambulanceverpleegkundigen inzicht geven over hun prehospitale besluitvorming. De verwachting is dat de TraumaTriageApp (TTApp) zal bijdragen de juiste presentatie op de juiste plaats.

Wat houden de levelcriteria in en wat is er veranderd – Kaij Treskes fellow traumachirurg UMC Utrecht
Sinds 1999 stelt de NVT levelcriteria vast, waarin de minimale eisen beschreven worden waaraan ziekenhuizen per level aan moeten voldoen om verantwoorde (acute) trauma opvang en behandeling te kunnen verzorgen.
De nieuwe levelcriteria zijn ontwikkeld in samenwerking met diverse betrokken beroepsorganisaties en verankerd in overheidsbeleid. Zie www.trauma.nl/level-criteria.
In de sideletter bij de criteria wordt benadrukt dat de levelcriteria landelijk zijn vastgesteld, maar dat binnen de regio met elkaar afspraken gemaakt moeten worden om de traumapatiënt in het juiste ziekenhuis te plaatsen. De outcome monitoring is niet alleen meer gericht op sterfte (Standardized Mortality Rate) maar ook op kwaliteit van leven na ontslag uit het ziekenhuis (EQ-5D). Ook zijn voor de kindertraumatologie strengere eisen voor de aanwezige faciliteiten en beschikbare personeel.

Trauma triage app – Mark van Heijl traumachirurg Diakonessenhuis
De landelijke concentratienorm stelt dat 90% van de meervoudig ernstig gewonde traumapatiënten met een Injury Severity Score (ISS) ≥ 16 in een level-1 traumacentrum moet worden opgevangen. Dit is een harde afspraak vanuit Zorginstituut Nederland (ZIN). Level-1 centra beschikken over meer resources dan level-2 ziekenhuizen, waar level 2 en 3 ziekenhuizen vaak meer specifieke zorgpaden hebben ingericht. Beiden hebben ieder hun voordeel voor passende zorg. Hoe maak je dat onderscheid in de prehospitale fase, onder tijdsdruk en met beperkte informatie?

Op straat moeten ambulanceverpleegkundigen binnen minuten een beslissing nemen, vaak op basis van klinische inschatting. In het ziekenhuis volgt pas later een diagnose en objectieve letselbeoordeling (ISS). Hoewel de ISS-score internationaal als maatstaf geldt, is deze beperkt bruikbaar vóór ziekenhuisopname.
Er is onderzoek uitgevoerd naar ondertriage versus overtriage vanuit het perspectief van de pre-hospitale triage:

• Op basis van het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA) wordt slechts 36% van de ernstig gewonden naar een level-1 centrum gebracht.
• Op basis van klinische inschatting door ambulanceverpleegkundigen ligt dit hoger: 65–70%.

De waarneming van de ambulanceverpleegkundigen vormden de basis voor het TraumaTriage predictiemodel, waarop in 2017 een pilot volgde in Midden-Nederland en Brabant. De inzet van de TTapp leidde tot minder ondertriage, terwijl de overtriage stabiel bleef. Deze resultaten zijn in 2023 gepubliceerd.

Toch blijft brede implementatie uit. Terwijl:

• de 90%-norm nog niet wordt gehaald
• er een lagere mortaliteit is bij opvang in level-1 traumacentra
• 10 km extra afstand al leidt tot verdubbeling van ondertriage
• sociaal-economische status hierop van invloed is en
• luchttransport in dunbevolkte gebieden uitkomst zou kunnen bieden.

Met het predictiemodel van de TTapp is de 90%-norm mogelijk wél haalbaar — mits er landelijke steun komt voor doorontwikkeling en implementatie.

Resource based triage – Mark van Baal traumachirurg UMC Utrecht
Mark van Baal besprak een alternatieve vorm van triage: op basis van faciliteiten en expertise in plaats van het huidige systeem waar ISS leidend is.

Aan de hand van een casus werd een ongevalsslachtoffer besproken die een heel uitgebreid klinisch verloop had met veel operaties en complicaties bij extremiteiten letsels. Op basis van de AIS letselcodering had deze patiënt een ISS = 12 en was dus geen multitrauma volgens de score. Volgens de huidige richtlijn was presentatie van deze patiënt in een level-1 traumacentrum niet noodzakelijk.
Momenteel zijn er geen landelijke richtlijnen voor dit soort complexe letsels en is het belangrijk dat de ziekenhuizen onderling afspraken maken over opname en behandeling van deze patiënten met complex monoletsel voor wie ISS de lading niet dekt. Om die reden is ook resource based triage belangrijk waarbij gekeken wordt naar de technische faciliteiten en personele expertise waar een ziekenhuis over beschikt.
Level 2 en 3 zijn bij uitstek geschikt voor patiënten met laag en middencomplexe (semi-acute en electieve) zorg in hoog volume, zoals de geriatrische traumapatiënt met een geïsoleerde heupfractuur. Deze ziekenhuizen kunnen werken volgens een logistiek lean proces, wat maatschappelijk gezien goed is. Maar deze ziekenhuizen zijn minder geschikt om onverwachte wendingen in de toestand van een complexe patiënt te faciliteren. Daarnaast is het belangrijk dat er centra zijn die niet alleen zijn ingericht op de opvang en behandeling van multitraumapatiënten maar hoogcomplexe zorg kunnen bieden op basis van de fysiologie van de patiënt en snel kunnen schakelen als dat (soms onverwacht) acuut nodig is ongeacht de hoogte van de ISS.
Op basis van de beschikbare faciliteiten en expertise richt het UMCU zich met name op de volgende categorieën hoogcomplexe patiënten:

• Polytrauma
• Patiënt met complex (mono-)letsel
• Patiënt met thorax / buik / bekken letsel
• Complexe patiënt met niet-complex letsel
• Last-resort voor de regio

Voorbeelden van expertise en faciliteiten zijn onder andere multidisciplinaire behandelteams die direct beschikbaar zijn, een CT-scan op de traumakamer zodat de diagnostiek snel rond is, maar ook bijvoorbeeld een vaste inrichting op de operatiekamer zodat spoedoperaties snel en efficiënt kunnen verlopen.

Ketenavond najaar
De volgende ketenavond vindt plaats in het najaar. Volg ons op LinkedIn voor de bekendmaking van de datum en het onderwerp.